Cetamina, um novo passo para o tratamento da depressão no Brasil

Aos 24 anos, a radialista Roberta Helena começou a ter crises de pânico que tiravam seu ar por cerca de 20 minutos quase todas as noites. Em São Bernardo do Campo, São Paulo, ela e a família foram em busca de tratamento, e nenhuma das opções propostas pelos médicos cessava os sintomas por completo. Roberta começou também a ter crises de ansiedade e de depressão, o que afetou sua vida pessoal, profissional e social. Tentou tirar a própria vida mais de três vezes. Perdeu o emprego e se divorciou. Chegou “ao fundo do poço”, como classifica. Até que um exame genético indicou que ela teria resistência à absorção dos principais medicamentos psiquiátricos, o que explicava sua depressão refratária. Foi quando descobriu que a cetamina, uma substância psicodélica, que age diretamente no sistema nervoso central e altera a função cerebral, poderia ser usada no tratamento de casos como o dela. Os efeitos foram imediatos. “A cetamina é um dos últimos recursos. Por anos tentei tratamentos tradicionais que não funcionaram. A sua vida para. Não existe mais mundo”, lembrou Roberta, hoje com 34 anos. “A cetamina não é um milagre, mas a primeira ação dela é no pensamento negativo. Na primeira dose, parei de tê-los sobre a minha vida, principalmente sobre suicídio.” Um mês depois da primeira sessão, Roberta voltou ao trabalho. Hoje, pouco mais de um ano após o início do tratamento, ela faz infusões quinzenais de cetamina em uma clínica e complementa o tratamento com medicações tradicionais, como ansiolíticos. Ela se sente com uma “vida totalmente normal”. “É uma microdose, e não é o mesmo medicamento que as pessoas usam em baladas. Depois da sessão, parece que você não tomou medicamento nenhum”, relatou Roberta, em referência ao consumo do analgésico, em elevadas quantidades, feito por jovens durante festas, e que provoca um efeito entorpecente. “Quem convive comigo tem certeza que foi a melhor coisa que me aconteceu”, reportam Ana Paula Blower e Constança Tatsch na revista Época desta semana. Vale a leitura, continua a seguir.

A cetamina é uma droga dissociativa autorizada no Brasil e utilizada há muitos anos para anestesia e analgesia. Mas alguns poucos médicos no país, como o de Roberta, têm utilizado a substância de forma diferente do que está na bula, o que é chamado de off label, e administrado para depressão refratária. O uso terapêutico de psicodélicos como a cetamina no país começa a avançar, mesmo que vagarosamente. O resultado disso é a aprovação, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), na segunda semana de novembro, de um medicamento em forma de spray nasal para tratar pacientes com depressão grave. A decisão, divulgada sem alarde, é a ponta do iceberg de uma revolução em curso nas áreas da farmacêutica e psiquiatria.

O spray Spravato foi desenvolvido pela Janssen, farmacêutica da Johnson & Johnson, e o Serviço de Psiquiatria do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (UFBA)  participou dos estudos clínicos que basearam a aprovação do medicamento. Com ação quase imediata, o medicamento tem como base a molécula escetamina, princípio derivado da cetamina. Um dos pesquisadores do estudo que o aprovou, Lucas Quarantini, diz que, para “quem não é do meio”, pode ser muito “chocante” utilizar terapeuticamente uma “droga alucinógena com potencial dissociativo”. Mas reforça que os estudos com tais substâncias têm demonstrado que há segurança no uso. “Não é uma apologia ao uso recreativo. Nosso objetivo ao pesquisar é trazer uma alternativa para quem sofre, mas com rigor científico, jamais sem evidência científica”, afirmou Quarantini, que é professor de psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFBA.

O médico explica que o spray regulamentado pela Anvisa é indicado para pessoas resistentes a dois tratamentos prévios de depressão unipolar e para pessoas em risco iminente de suicídio. Segundo o pesquisador, o Spravato é o primeiro fármaco regulamentado que pode proporcionar melhora nas primeiras horas após o uso. Como tratamento, são indicadas, no mínimo, oito sessões do spray. “Do ponto de vista da segurança, é um avanço. Existe uma certificação que impede um uso não controlado. Os dispositivos nasais já vêm com a quantidade exata para a administração. Isso reduz a margem de uso abusivo. E há uma fiscalização”, defendeu Quarantini.

A cetamina, ou ketamina, é talvez a cara mais comercial de um grande movimento de pesquisa global com foco nesse tipo de substância. Os psicodélicos clássicos são moléculas que atuam em receptores do córtex cerebral. Entre elas estão o LSD, a psilocibina, que vem dos cogumelos, a DMT, da ayahuasca, e a mescalina, que vem de um cacto. Além delas, há moléculas que atuam em outros receptores, mas também são psicodélicas, como a própria cetamina, a ibogaína, presente em uma planta africana, a iboga, e o MDMA, que é a base do ecstasy.

Apesar das diferenciações químicas, todas essas substâncias já fizeram parte de ondas de interesse científico. A primeira, nas décadas de 1930 e 1940, foi quando os estudos surgiram. O uso acabou se expandindo e levou a uma segunda onda de pesquisas nos anos 1960 e 1970. A partir daí passou a haver uma associação dessas substâncias com os movimentos de contracultura da época. O ataque ao uso de drogas psicodélicas acabou também penalizando essas linhas de pesquisa, que passaram a ser malvistas. “Ficamos 40 anos com essas substâncias no ostracismo e agora estamos numa terceira onda de pesquisa com psicodélicos, tentando compreender seu potencial no tratamento de diversos transtornos, diante do insucesso da indústria farmacêutica em tratar as pessoas com os antidepressivos”, explicou Renato Filev, neurocientista e pesquisador do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (Cebrid), da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), que está prestes a iniciar um estudo com a psilocibina no combate à dependência ao tabaco. “Eu sou otimista, acho que podem ajudar muita gente com transtorno de estresse pós-traumático, depressão profunda, dependência. Pensar que possam ser tratadas de forma breve é empolgante. Mas a ciência tem de ter acesso e colocar essas hipóteses à prova”, afirmou Filev.

As pesquisas ainda buscam comprovar segurança, eficácia e o manejo desses potenciais medicamentos. Espera-se que não sejam de uso contínuo e, sim, administrados de forma aguda, em algumas sessões, em centros médicos controlados e acompanhados de outros tipos de terapia, como a psicoterapia. O pesquisador e médico especialista em ibogaína, Bruno Rasmussen Chaves, defende o uso da substância retirada de uma planta africana no tratamento de dependência química; e diz que ela tem efeito após uma sessão de uso, quando há uma mudança na percepção do paciente. Um estudo de 2013 do qual participou mostrou eficácia de 70% desta substância. “A ibogaína pode ser utilizada em casos de dependência química grave de drogas mais pesadas, como cocaína e crack e em pacientes que já tenham tentado de tudo, com histórico de 30, 50 internações”, explicou Rasmussen. “Para seu uso, é necessária uma internação de 24 horas e o paciente fica sob observação. Como ela causa expansão de consciência, consideramos como um facilitador de psicoterapia, ajudando o paciente a se abrir, a ter contato com emoções mais profundas. Isso ajuda muito a reequilibrar o paciente e a devolver seu poder de escolha sobre o uso da droga. Normalmente, em 90% dos casos, se faz apenas uma sessão.”

O teólogo Felipe Cruz resolveu usar a ibogaína após diversas tentativas frustradas de tratamento para a dependência química. Tornou-se usuário de crack aos 16 anos e o consumo se estendeu por nove anos, em que foi internado pelo menos 21 vezes em clínicas e unidades terapêuticas. Foi quando amigos de sua igreja mencionaram a planta como alternativa de tratamento. Naquela época, além das internações, Cruz já tinha vivido nas ruas e a família não acreditava mais em sua reabilitação. Hoje, aos 34 anos, está há 11 sem usar drogas. Fez seis aplicações de ibogaína e chegou a tatuar a planta em seu corpo, em homenagem à recuperação. “A primeira aplicação foi há 13 anos. Fiz uma bateria de exames para ver se estava apto, fiz psicoterapia e fiquei internado por 33 dias para ficar limpo. A primeira sensação foi de paz, tranquilidade, como se tivessem tirado um peso de minhas costas, como se tivessem tocado meu cérebro”, contou Cruz. “Depois da primeira aplicação, fiquei 45 dias sem usar crack. Tive um lapso de uso de um dia, o que me gerou mais uma internação. Depois, segui com as aplicações e estou há 11 anos limpo. Hoje eu falo sobre isso dando risada, mas foi um período muito difícil. Quem me deu uma vida foi a ibogaína. Não sei onde estaria hoje sem ela, provavelmente na rua ou internado de novo.”

O medicamento é fabricado na Índia e licenciado no Canadá. O preço, já somados os impostos e taxas, varia entre US$ 1.500 e US$ 2 mil por dose. A medicação não é proibida no Brasil e pode ser importada, desde que não seja para fins comerciais, apenas para uso pessoal. Se for reproduzida a experiência internacional, o spray nasal para depressão também deverá ter um custo elevado. Segundo a doutora em psicofarmacologia, farmacêutica e bioquímica Tharcila Chaves, que estuda a cetamina há oito anos na Holanda, cada sessão com o Spravato custa entre U$S 4 mil e US$ 6 mil no país. “Os psicodélicos são para psiquiatria o que os antibióticos foram para microbiologia, para o tratamento de doenças infectocontagiosas. Além da cetamina, pesquisas com psilocibina, LSD, MDMA, têm resultados impressionantes. Está acontecendo e não vai parar mesmo. É uma revolução incrível. É o maior avanço da psiquiatria nos últimos 50 anos”, constatou.

Ao menos 12 instituições conduzem hoje pesquisas sobre tratamentos com essas substâncias: Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Universidade de São Paulo, USP de Ribeirão Preto, Universidade Federal de São Paulo, Universidade de Campinas, Universidade Estadual de Santa Cruz, Universidade de Brasília, Universidade Federal de Pernambuco, Instituto D’Or, PUC do Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio de Janeiro e Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro. Mas o local onde estão mais avançadas ainda é nos Estados Unidos, onde um estudo feito com MDMA, substância usada no tratamento para transtorno do estresse pós-traumático, já está em fase 3. Além dele, há uma pesquisa com a psilocibina para combater a depressão que também está passando por estudos preliminares em solo americano e também na Europa. Segundo Luís Fernando Tófoli, professor de psiquiatria da Unicamp e coordenador do Laboratório de Estudos Interdisciplinares sobre psicoativos, por enquanto não há nenhum outro medicamento com substâncias psicodélicas para ser avaliado. Mas ele aposta que, nos próximos dez anos, deve haver uma ou duas terapias psicodélicas já instituídas pelas agências reguladoras de vários países.

Médicos que optam pelo uso off label (fora da bula), como o caso do psiquiatra Ivan Barenboim, que há cinco anos utiliza a cetamina no tratamento de pessoas com depressão refratária, dizem não terem observado efeitos colaterais. Barenboim fez sete mil infusões. “Esse uso off label é muito comum na medicina. A clínica demanda coisas que a ciência ainda não respondeu completamente ou que a burocracia não resolveu. Enquanto isso, as pessoas precisam de tratamento. Cerca de 40% das que se tratam para depressão no Brasil não melhoram com tratamento convencional”, argumentou Barenboim. “É preciso separar a cetamina dos outros psicodélicos. Ela já é usada em medicina há 60 anos. É muito segura”, disse. Entre os efeitos adversos, que ele classifica como suaves, há a sensação de estar fora do corpo, náusea e, em alguns casos, aumento leve da pressão arterial e da frequência cardíaca. Por isso, é necessário que seja administrada em condições controladas. Além disso, há riscos em pessoas com sintomas psicóticos, casos que a cetamina não é indicada, assim como em pacientes cardíacos.

No ano passado, o advogado Italo Coelho, de 34 anos, começou a perceber uma mudança brusca em seus padrões de comportamento: não sentia prazer mais em desempenhar suas atividades, só queria ficar na cama, com apatia e tristeza profunda; passou também a consumir mais bebidas alcoólicas — sem qualquer prazer nisso. Foi diagnosticado com depressão e recebeu a receita para fazer uso de medicamentos psiquiátricos. Mas Coelho, que já se interessava pelo uso medicinal de substâncias como a cannabis, indicou ter interesse em fazer sessões de consumo da planta ayahuasca — que ele, inclusive, já havia ingerido, mas em um contexto religioso. Com a supervisão do médico e sessões de psicoterapia, passou a frequentar um centro holístico e espiritual em Fortaleza, onde vive. Foram seis sessões coletivas, com intervalos de 15 a 20 dias entre elas, e com momentos de integração depois, em que as pessoas compartilhavam reflexões sobre o que tinham vivido com a substância. A caixa com o medicamento tradicional nunca foi aberta. “Foi a minha opção terapêutica”, afirmou.

“Sempre fui muito comunicativo, extrovertido, mas, por questões profissionais e pessoais, comecei a me ver triste com tudo, sem empolgação para nada. Com a ayahuasca, tive uma mudança de percepção das coisas”, contou Coelho. Esse padrão repetitivo de pensamento pessimista ao qual ele se refere é comum na depressão. E, segundo o advogado, sumiu em seu cotidiano após as sessões com ayahuasca. Ele explica que o uso que fez da substância foi controlado e que a ingestão foi feita num centro especializado, onde há uma equipe de cuidadores que acompanha as sessões. Além disso, Coelho teve acompanhamento médico.

O problema envolvendo a ayahuasca, contudo, é sua aceitação para o uso clínico, por motivos muito similares às restrições que se têm ao uso terapêutico da cannabis. Segundo Luís Fernando Tófoli, da Unicamp, os médicos tendem a impor restrições ao uso de plantas como a cannabis e a ayahuasca porque se torna difícil controlar as concentrações da substância. “No caso da psilocibina, por exemplo, apesar de ser originada do cogumelo, é sintetizada em laboratório, assim como a ibogaína, que vem de uma planta africana chamada iboga. Isso vale para a MDMA e valeria para o LSD”, explicou. Mas o professor é mais otimista em relação ao uso controlado de psicodélicos do que da cannabis. Segundo ele, enquanto a cannabis começou a ser usada por famílias que encontraram nela uma forma de tratar pessoas doentes, sem estudos controlados, no caso dos psicodélicos, o caminho tem sido mais lento, mas menos reversível, “mais dentro do que a ciência estabelece”. “Tenho a impressão de que a cannabis, como é a droga ilegal mais usada no Brasil, tem muita visibilidade, o atual debate já é muito ideologizado. Acho possível encontrar outros caminhos com as substâncias psicodélicas, mais científicos”, disse Tófoli.

Com o lento percurso rumo a uma aprovação de psicodélicos por agências reguladoras, começam a aparecer casos em que os indivíduos que sofrem de depressão iniciam o uso por conta própria, o que não é recomendado. É o caso da americana Melissa Lavasani, de 39 anos, que se tornou um dos rostos do ativismo pela descriminalização de psicodélicos nos Estados Unidos, mais precisamente na capital, Washington D.C. Seu engajamento começou após sofrer de uma depressão severa durante e após a gravidez de seu segundo filho. Ela conta que tinha muito medo de tomar antidepressivos tradicionais porque havia perdido um amigo que cometeu suicídio enquanto fazia uso desses medicamentos. “Eu disse a mim mesma que lutaria contra a depressão naturalmente, mas não funcionou assim”, lembrou. “Tentei psicoterapia, meditação, mudanças na dieta, todos os métodos alternativos, mas nada funcionou”, disse.

A depressão piorou e ela teve pensamentos suicidas, perdeu o controle de sua vida. Foi quando tentou o uso de psicodélicos, por conta própria, após ouvir sobre os benefícios terapêuticos dos cogumelos em um podcast. Ainda assim, não quis procurar um médico para supervisionar o uso, já que estava infringindo a lei: até hoje, o uso de psicodélicos é proibido nos Estados Unidos, a despeito do avanço das pesquisas no país.

Seu autotratamento durou entre 2018 e 2019. Primeiro, ela utilizou microdoses de psilocibina, a substância do cogumelo. Depois, ayahuasca e San Pedro, um cacto de onde se extrai a mescalina. Antes disso, disse nunca ter tomado qualquer droga com esses princípios ativos. A “cura”, de acordo com ela, foi “tão profunda” que a motivou a iniciar um movimento local. “A campanha foi para mudar as leis para que as pessoas não tenham medo de serem presas enquanto estão se curando”, disse Melissa.